申请学院（单位）

姓名

教工号（学号）

联系电话

申请事由

申请单位意见

签字（公章）：      时间：     年 月 日

治安科意见

签字：             时间：     年 月 日

监控室值班员

查阅时间

年 月 日 时 分

是否进入监控室（治安科填写）  □是 □否

是否拷贝录像资料（治安科填写）  □是 □否

录像时段（治安科填写）

注:

1.申请人必须如实填报此表，未经批准，申请人查阅、调取视频监控资料不得拍照、录制。

2.未经批准，任何人不得私自进入视频监控中心，不得私自查阅、调取视频监控资料。

3.未经批准，禁止拷贝视频监控资料。